Приложение № 4

К приказу ООО «Связь Индустрия»

№ 24 от «16» мая 2017г.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 К ПРЕДЛОЖЕНИЮ ДЕЛАТЬ ОФЕРТЫ ОТ «16» мая 2017 г.

 

Генеральному директору ООО «Связь Индустрия» (далее – «Оператор»)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Рассмотрев опубликованное на официальном сайте Оператора по адресу http://mrnext.ru предложение делать оферты от «16» мая 2017 г., настоящим предлагаю заключить договор между мной и Оператором на нижеуказанных условиях. Сообщаю Вам следующие данные:

 

Фамилия:_______________________________________________________________

Имя:___________________________________________________________________

Отчество:______________________________________________________________

Адрес регистрации: ____________________________________________________

Адрес обслуживания:____________________________________________________

Паспорт (заменяющий его документ): серия, №, когда и кем выдан:_______________________

________________________________________________________________________________________

Дата и место рождения ________________________________________________________________

Телефон, факс:_____________________Мобильный телефон__________________________________

E-mail1:_______________________________ИНН___________________

1. ЗАЯВКА НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ УСЛУГИ СВЯЗИ□  «___»_________________ 20____ г.

Вид услуги связи

Интернет □ 

Услуги связи для целей кабельного вещания □ 

Тарифный план

 

 

Кол-во оконечного оборудования абонента, которое необходимо подключить

 

 

Дополнительные услуги

 

 

 

С информацией, необходимой для заключения Договора, а также с Правилами оказания услуг и тарифами на услуги ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Согласен на обработку моих персональных, в том числе для оказания услуг связи другими операторами связи, а также для  информационно-справочном обслуживания.

                                                                         ПОДПИСЬ АБОНЕНТА: __________________________________                                              «___»_________________ 20____ г. 

2. ЗАЯВКА НА ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ НА ДРУГОЙ ПАКЕТ УСЛУГ / ТАРИФНЫЙ ПЛАН  □ «___»_________________ 20____ г.                       

Вид услуги связи

Интернет □ 

Услуги связи для целей кабельного вещания □ 

Наименование желаемого пакета услуг и/или тарифного плана

 

 

Дата переключения

 

 

Порядок, форма и система оплаты услуг связи определяются подписанным договором на оказание услуг связи и Правилами оказания телематических услуг связи ООО «Связь Индустрия»

                                                                           ПОДПИСЬ АБОНЕНТА: _________________________________                                                                               «___»__________ ____ г. 

3. ЗАЯВКА НА ОБОРУДОВАНИЕ □ «___»_________________ 20____ г.

Вид услуги связи

Интернет □ 

Услуги связи для целей кабельного вещания □ 

Тип оборудования

 

 

Производитель

 

 

Стоимость/арендная плата

 

 

Адрес установки оборудования

 

 

Порядок и инструкции по использованию оборудования, а также порядок, форма и система оплаты за пользование оборудованием, определяются подписанным договором и Правилами предоставления во временное пользование оборудования. С тарифами на пользование оборудованием связи, а также с Тарифами на услуги ознакомлен, согласен.

                                                                          

ПОДПИСЬ АБОНЕНТА: ___________________________________________                                               «___»_________________ 20____ г.


1заполнение данного поля означает согласие Абонента получать сведения рекламного и информационного характера